از رايجترين روشهاى غربالگرى سندرم داون تستهاى كُوآد ماركِر است كه شامل اندازه گيرى چند محصول باردارى در خون مادر و مقايسة مقادير به دست آمده با مقادير نرمال جامعه می باشد.
غربالگری سه ماهه دوم
در سال 1866 ميلادى دكتر جان لنگدون داون[1] مقالهاى در انگلستان منتشر كرد كه در آن از بچههايى صحبت مىشد كه خصوصيات مشتركى داشتند و ضريب هوشى آنها پايينتر از بچههاى معمولى بود. دكتر داون اين گروه از كودكان را به دليل شباهت زياد چهرة آنها به مردم مغولستان، مونگول نام نهاد؛ اما سالها بعد يعنى در اوايل دهة 60 ميلادى بر اثر اعتراض متخصصان ژنتيك آسيايى اين نام از تمامى متون علمى حذف گرديد و از آن پس اين اختلالسندرم داون[2] نام گرفت. در سال 1930 ميلادى دانشمندان دريافتند كه علت بروز سندرم داون اختلالات ژنتيك است.
سندرم داون به عنوان شايعترين اختلال ژنتيك شناخته مىشود[3] (با شيوع 5/1 مورد در هر 1000 زايمان كه به تولد نوزاد زنده مىانجامد). درصدى از جنينهاى مبتلا به سندرم داون پيش از زايمان مادران مىميرند.
با توجه به شيوع نسبتاً فراوان سندرم داون، طى 10 سال گذشته روشهاى گوناگونى براى تشخيص پيش از تولد اين بيمارى خطرناك ابداع شده است[4]. اما به دلايل متعدد همچون به دنبال داشتن خطر سقط و هزينة زياد انجام تست، امكان انجام اين روشها براى تمامى زنان باردار وجود ندارد. به همين دليل در سالهاى اخير روشهاى غربالگرى براى شناسايى زنان باردار كه بيشتر در معرض خطر هستند ابداع شده و اين افراد به عنوان واجدين شرايط براى انجام روشهاى تشخيصى محسوب مىگردند[5].
بروز سندرم داون با سن مادر ارتباط مستقيم دارد به طورى كه خطر تولد نوزادان مبتلا به سندرم داون در مادران تا سن 30 سالگى تقريباً ثابت بوده و حدود 1 در 1000 مىباشد و از آن پس به صورت تصاعدى افزايش مىيابد به طورى كه در سن 35 سالگى 1 در 250 و در سن 40 سالگى 1 در 75 مىشود. با اين حال 80% موارد سندرم داون در زنان زير 35 سال بروز مىكند (زيرا تعداد باردارى در اين سنين بسيار بــيــشتـر اسـت).
زنانى كه در باردارىهاى قبلى داراى فرزند مبتلا به سندرم داون بودهاند نيز در معرض خطر بيشترى قرار دارند. تأثير عوامل ديگرى همچون سن پدر، سابقة ابتلاء در اقوام درجه 2 و يا 3، تشعشعات محيطى و غيره هنوز به طور كامل به اثبات نرسيده است.
از رایج‌ترین و مطمئن‌ترین روش غربالگری در سه ماهة دوم بارداری تست کوآدراپل مارکر یا به اختصار تست كُوآد ماركِر [6] است كه شامل اندازهگيرى چند محصول باردارى در خون مادر و مقايسة مقادير به دست آمده با مقادير نرمال جامعه مىباشد.
تست كوآد ماركر نسبت به تست پیش از خود یعنی تريــپـل مــاركـر قــدرت تـشخيص بيشترى دارد و مــوارد مــثبت كـاذب آن كـمتر اســت و امروزه اين تست جايگزين تست تريپل ماركر شده است.
این تست از ابتدای هفتة 14 (0D+14W) تا انتهای هفتة 22 (22W+6D) حاملگی قابل انجام بوده و بهترین زمان انجام آزمایش در ایران هفتة 15 حاملگی (و در سایر کشورها از 15W+2D تا 17W+0D) است. احتمال وجود سندرم داون با انجام محاسبات آمارى بر روى مقادير به دست آمده از تست، سن مادر و موارد ديگر همچون وزن مادر، سابقة مصرف سيگار، ديابت، باردارىهاى دوقلو و غيره محاسبه مىگردد. نرمافزارهاى ويژهاى براى اين منظور طراحى شــدهانـد كه خطر ابتلاى جنين را به صورت عددى و همچنين منحنىهاى خاص نشان مىدهنـد. يافتـههاى سونوگرافــى نـيز به تعيين ميزان خطر ابتلاى جنين به سندرم داون كمك مىكنند. رايجترين يافـتة سونوگرافى در سنـدرم داون افزايش ضخامت چين پشت گردن جنين مىباشد. نتايج تست كوآد ماركر خطر وجود دو بيمارى مادرزادى ديگر را نيز نــشـان مـىدهد. اين بيمارىها «تريزومى 18» و «نقــصهـاى لـولة عصبى» هستند.
پروتکل پیگیری مادران در غربالگری سه ماهة دوم
بر اساس نتیجة تست غربالگری سندرم داون در سه ماهة دوم مادران در چهار گروه قرار می‌گیرند:
1- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک جنین بیشتر از 1:250 باشد، پس از تأیید سن جنین، مادر برای مشاورة ژنتیک و انجام آمنیوسنتز ارجاع داده می‌شود. در صورتی که سن جنین با سن گزارش شده در جواب آزمایش بیش از 7 روز اختلاف داشته باشد مادر برای محاسبة مجدد ریسک به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود. در صورتی که برای تعیین سن جنین از LMP (اولین روز از آخرین قاعدگی) استفاده شده باشد حتماً باید پیش از انجام آمنیوسنتز، یک سونوگرافی برای تأئید سن جنین انجام شود.
تبصرة 1: درصورتی که ریسک جنین فقط برای تریزومی 18 مثبت شود به دلیل آنکه تریزومی مزبور با IUGR[1] (که همان عقب ماندگی رشدی داخل رحمی می باشد) همراه است، اختلاف سن بین سونوگرافی و LMP فاقد ارزش است.
تبصرة 2: در صورتی که جواب آمنیوسنتز طبیعی بود، باید این زنان از نظر پیامدهای نامطلوب بارداری جزء گروه پرخطر قرار گیرند و مراقبت‌های دوران بارداری برای آنها افزایش یابد (از جمـــله انجام آنومالی اسکن در هفته‌های 20-18، سونوگرافی هفتة 24 حاملگی برای رد IUGR، کنترل فشار خون، کنترل دفع ادراری پروتئین، کنترل ترشحات واژن برای رد عفونت و…).
2- گروه با ریسک بینابینی (borderline risk): در صورتی که ریسک سندرم داون بین 1:400-1:250 باشد، انجام سونوگرافی تفصیلی در هفته 20-18 توصیه می‌شود. همچنین وجود سطح غیرطبیعی مارکرها نظیر:
– (AFP (MoM ≥2.5
– (hCG (MoM ≥3.0
– (Inhibin A (MoM ≥3.0
– (uE3 (MoM ≤0.4
سبب افزایش احتمال پیامدهای نامطلوب بارداری شده، ضرورت مراقبت های دوران بارداری را افزایش می دهد.
3- گروه اسکرین منفی (low risk): ریسک به دست آمده از 1:400 کمتر است. در این صورت غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد.
4- در صورتی که نتیجة غربالگری اختلالات طناب عصبی بیشتر از ریسک تفکیک کننده (1:100) باشد، (برای اطلاع از مواردی که ریسک اختلالات طناب عصبی را افزایش می‌دهد، به مقاله افزایش AFP مراجعه شود).
طبق توصیة آخرین راهنمای BCPGSP، انجام سونوگرافی تفصیلی سه ماهة دوم در هفتة 20–18 باید به تمام زنان باردار پیشنهاد شود. اگر در این سونوگرافی هیچ‌گونه مارکر مربوط به سندرم داون تحت عنوان مارکرهای خفیف[2]وجود نداشته باشد، می‌توان ریسک تریزومی 21 را تا 50% کاهش یافته قلمداد کرد.]
در خاتمه ذكر اين مطلب ضرورى است كه كالج طب زنان و زايمان آمريكا توصيه مـىنـمايد كه تمام زنــان بـاردار در فـاصلة هفــتـههـاى 15 تــا 18 بـاردارى مورد غربالگرى سـندرم داون قرار گيرند. به همين دليل بروز اين اختلال در سالهاى اخير در آمريكا بسيار كاهش يافته است.
[1] . (IntraUterine Growth Restriction (=IUGR
[2] . soft markers
[1]. John Langdon Down
[2] . Down’s Syndrome
[3]. علت سندرم داون در 95% موارد جدا نشدن كروموزوم 21 طى تقسيم سلولى ميوز است كه در 90% موارد در تخمك روى مىدهد. وجود کروموزوم 21 اضافى در سندرم داون باعث فعاليت بيش از حد ژنهاى درگير و نهايتاً ساخت بيش از حد پروتئينهاى خاصى مىگردد كه عامل ظهور علايم سندرم داون هستند.
[4]. آمنيوسنتز ]Amniocentesis[ (بهدست آوردن سلولهاى جنين و بررسى كروموزومى آنها) از جمله اين روشها مىباشد.
[5]. تفاوت روشهاى غربالگرى و تشخيصى در اين است كه در يك تست تشخيصى، يك نتيجة مثبت به معناى وجود قطعى بيمارى يا وضعيتى خاص است؛ اما در يك تست غربالگر، هدف ارزيابى ريسك وجود بيمارى يا يك وضعيت خاص مىباشد. بنابراين يك نتيجة مثبت افزايش ريسك را نشان مىدهد. روشهاى تشخيصى برخلاف روشهاى غربالگرى معمولاً پرهزينه، وقتگير و بعضاً پرخطر هستند اما نتايج دقيقترى به همراه دارند.
