بیماری متابولیک در کودکان ممکن است مادرزادی یا اکتسابی باشند، اگرچه در بیشتر موارد به دلیل وجود نقص در ژنها (جهش ژنها) و به صورت وراثتی ایجاد میشوند. در بیماری متابولیک عامل اصلی ژن معیوب به ارث رسیده از والدین است. با این حال برخی از آنها میتوانند توسط عوامل محیطی و شیوه زندگی مانند چاقی دوران کودکی، ایجاد شوند. این شرایط میتواند فرآیندهای فیزیولوژیکی طبیعی بدن را به دلیل نقص در آنزیمهای محرک فرآیند یا ناتوانی در استفاده از برخی مواد مغذی تغییر دهد. بیماری های متالبولیک، هر کدام به تنهایی بیماری های نادری هستند. در کل مجموع آنها، نسبتا شایع بوده و از هر ۵۰۰ تولد زنده ۱ نفر را مبتلا میکنند. باید توجه داشت که تاکنون حدود ۵۰۰ نوع بیماری متابولیک ارثی شناخته شده که ۳۰ نوع آن از جمله اسیدوز متابویک در ایران شایع است.
بیماری متابولیک چیست؟
اختلال یا بیماری متابولیک کودکان
بدن ما ترکیبات پیچیده مواد غذایی را شکسته و آنها را به ترکیبات سادهتری تبدیل میکند که توسط بدن جذب میشوند. این فرآیند که به عنوان متابولیسم شناخته میشود به آنزیمهای مختلفی نیاز دارد که در بدن تولید میشوند. بدن کسانی که به بیماریهای متابولیکی مبتلا هستند، ممکن است به دلیل داشتن ژنهای معیوب قادر به تولید این آنزیمها نباشد و یا این آنزیمها را در مقادیر کمتری تولید کند. این مسئله میتواند باعث اختلال در متابولیسم شده و منجر به موارد زیر شود:
- ناتوانی در جذب مواد مغذی ضروری در بدن
- تجمع مواد پیچیده در بدن که میتواند سمی شود.
- ناتوانی در سنتز بلوک های ساختمانی بدن مانند کربوهیدرات ها، پروتئین ها و چربی ها برای آزادسازی ان
علائم بیماری متابولیک در نوزادان
برای پزشکان عمومی و خانواده مهم است که بدانند چه هنگام به وجود بیماری متابولیک در کودکان شک نموده و او را جهت بررسی به مراکز تخصصی ارجاع دهند. در اینجا قابل ذکر است علایم و شرایطی که شک به بیماری متابولیک ارثی را در نوزاد برمیانگیزد بدانید :
- استفراغ مکرر
- خواب آلودگی
- ضعف و بی حالی
- هر گونه تاخیر تکاملی
- تشنج بعد از ۲۴ ساعت اول تولد
- خوب شیر نخوردن و امتناع از خوردن
- سابقه ازدواج فامیلی ونشانه های فوق
- افت مکرر و توجیه نشده قند خون نوزاد
- تشنجی که به قند و کلسیم جواب ندهد
- بوی خاص و غیر متعارف ادرار و سایر ترشحات بدن
- رنگ خاص پوست و موی بدن (رنگ خاص بدون شباهت به والدین)
- سابقه هر گونه مرگ زودرس توجیه نشده در سایر فرزندان و یا اقوام نزدیک بیمار
- بیماری بدون توضیح، شدید یا پیشرونده (بویژه بدنبال دوره حاملگی و زایمان طبیعی)
- وخامت حاد حال عمومی در فرد سالمند یا کودک و کاهش هوشیاری (بویژه وقتی این شرایط بدنبال استفراغ، تب و یا ناشتایی بروز کند)
اختلالات متابولیک آزمایشگاهی که شک را به بیماری ارثی را برمیانگیزد:
- افزایش آمونیاک خون
- کاهش PH خون یا اسیدوز
- وجود مواد احیا کننده در ادرار
- کاهش قند خون توجیه نشده
- اختلال تستهای کبدی و نارسایی کبد
- نارسایی کلیه و اختلال در آزمایشات کلیه
- کاهش گلبولهای سفید خون و کم خونی
در این موارد بایستی معیارهای تشخیصی و درمانی مناسب در اسرع وقت آغاز شود تا از بروز صدمات طولانی مدت اجتناب گردد. همچنین در صورت وقوع مرگ، بایستی بررسی های پس از مرگ بر روی بیمار صورت گیرد.
اهمیت تشخیص بیماری متابولیک در کودکان
شناسایی علائم اولیه بیماری متابولیکی در کودکان مختلف برای اطمینان از روند درست رشد و نمو در کودکان بسیار مهم است. اهمیت تشخیص این دسته از بیماری ها در این است که:
- علائم آنها کاملا غیر اختصاصی بوده
- اغلب این بیماری با سایر بیماری های شایع مانند سپسیس اشتباه میشوند.
- باید به این نکته توجه داشت در صورت تاخیر در تشخیص زودرس، امکان صدمات جبران ناپذیر جسمی، ذهنی و حتی مرگ کودک میشوند.
سه روش تشخیص اختلالات متابولیک
تشخیص بیماریهای متابولیک بسیار مشکل است زیرا علائم این بیماریها غیراختصاصی است و در بیماریهای دیگر نیز مشاهده میشود، نوزادان مبتلا به بیماری های متابولیک معمولاً در بدو تولد نرمال هستند. اغلب اوقات نشانه های یک بیماری متابولیک ارثی غیراختصاصی و شبیه به عفونت خون یا بیماریهای مادرزادی قلب است، به هر حال خوب است که بدانید علائم و نشانهها شامل خوابآلودگی- بیاشتهائی، تشنج و استفراغ ممکن است حتی چند ساعت بعد از تولد ظاهر شود ولی معمولاً اواخر هفته اول که نوزاد به مقدار کافی شیر خورده است ظاهر میشود، بیماری های متابولیک نوزادی میتوانند در نهایت منجر به عقب ماندگی ذهنی، ناهنجاریهای روانی شدید و حتی مرگ نوزاد گردند.مادر و اطرافیان نوزاد باید توجه کافی داشته باشند به شرایط نوزاد تازه متولد شده.
در برخورد با هر بیمار مشکوک به بیماری متابولیک انجام یک سری از آزمایشات ضروریست که بدین شرح میباشند:
۱. تست ادرار
- بوی ادرار در برخی از اختلالات می تواند به تشخیص، کمک نماید مانند بوی شربت افرا در MSUD یا بوی عرق پا در ایزووالریک اسیدمی و گلوتاریک اسیدوری تیپ ۲٫
- کتون ادرار یکی دیگر از معیارهاییست که به تشخیص افتراقی کمک مینماید. وجود کتون در ادرار در دوره نوزادی همیشه غیر طبیعی است و در صورت وجود، باید به بیماری متابولیک شک نمود.
- با تست DNPH، وجود کتواسیدها را در ادرار میتوان ثابت نمود که در مبتلایان به MSUD مثبت میشود.
- مواد احیا کننده در ادرار نیز یکی دیگر از نشانه های وجود بیماری متابولیک است.
۲. تست خون
افزایش یا کاهش قند نشانه شایعی در بیماری های متابولیک میباشد.
وضعیت اسید- باز بسیاری از اختلالات متابولیک
(متابولیک مادرزادی) موجب تغییر در وضعیت اسید- باز در بدن بصورت اسیدوز و یا آلکالوز میشوند. اسیدوز متابولیک یکی از یافته های شایع تست خون است که در کنار سایر نشانه ها میتواند در افتراق انواع بیماریهای متابولیک کمک کننده باشد. این حالت اغلب ناشی از افزایش لاکتات یا سایر اسیدهای آلی غیر طبیعی میباشد. بایستی توجه داشت که نرمال بودن PH، رد کننده افزایش اسید لاکتیک خون نیست.
در هر کودک مشکوک به بیماری متابولیک بایستی لاکتات و آمونیاک خون اندازه گیری شود. شرایط اندازه گیری گازهای خون در هر زمان و در هر بیمارستان بایستی قابل دسترس باشد. بالا بودن آمونیاک خون در اغلب موارد با آلکالوز متابولیک همراه است و همراهی آن با اسیدوز دال بر وجود ارگانیک اسیدوری است. لاکتات، پیرووات و اجسام کتونی ( ۳-هیدروکسی بوتیرات و استواستات ) افزایش لاکتات خون عارضه مهم هیپوکسی و یا نقص متابولیسم انرژی بوده و ممکن است علت بروز اسید متابولیک در نوزادان و کودکان باشد.
اگر علت ثانویه متقاعد کننده ای نظیر شوک، آسفکسی، بیماری قلبی و یا فرآیند خونگیری مشکل برای بالا بودن لاکتات خون وجود نداشته باشد، بایستی علت آن نقص متابولیک اولیه در نظر گرفته شود. پیرووات و اجسام کتونی پلاسما در هر بیمار با لاکتات بالا، باید بررسی شود زیرا نسبت لاکتات/پیرووات و ۳- هیدروکسی بوتیرات/استواستات در تشخیص افتراقی علل کمبود انرژی میتواند کمک کننده باشد. تستهای کبدی، اسید اوریک، کلسیم و سلولهای خونی نیز در تمام بیماران باید مورد سنجش قرار بگیرند.
۳. آنالیز مایع مغزی نخاعی (CSF)
در هر بیمار مشکوک به بیماری متابولیک، یکی از اجزای تشخیصی بررسی CSF میباشد. در صورت عدم امکانات کافی آزمایشگاهی نمونه CSF را جهت مطالعات تکمیلی بعدی باید در ۲۰ درجه فریز نمود.
درمان و کنترل بیماری متابولیک در کودکان
در مجموع میتوان اینگونه مطرح نمود که بهترین راه برای پیشگیری از عوارض بیماری های متابولیک، غربالگری نوزادان از نظر ابتلا به این بیماری ها در روزهای ابتدایی تولد میباشد. به ویژه در مورد نوزادان با سابقه خانوادگی بروز این قبیل بیماری ها و یا نوزادان حاصل از ازدواج های فامیلی، لازم است حتما تست های غربالگری صورت پذیرد.
روش استاندارد در تشخیص بیماری متابولیک در کودکان، روش Tandem Mass میباشد که قادر به شناسایی بیش از ۳۰ نوع بیماری متابولیک بر روی مقدار کمی از نمونه میباشد. در کنار این روش میتوان به تکنیک های ارزشمند دیگر مانند HPLC ،GC-MS، روش های رنگ سنجی و آنزیمولوژی که حساسیت و دقت بالایی در شناسایی مولکولهای مختلف و تشخیص بیماری های متابولیک دارا میباشند اشاره نمود. در نهایت توجه به نوزاد موضوع بسیار مهمیاست که در سلامتی او نقش بسزایی دارد . بیماری متابولیک در کودکان درمان دارد:
- سعی در جلوگیری از تجمع متابولیت سمی و نیز جبران ماده متابولیکی که دچار کمبود شده است
- خروج ماده توکسیک تجمع یافته در بدن با روشهایی مانند تعویض خون، دیالیز و یا همودیالیز
- درمان با ویتامین ها به عنوان کوفاکتورهای درمانی در موارد نقص و کمبود گروه های مرتبط
- آنزیم درمانی، ژن درمانی